TRREMS procedure (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular stapler): a prospective multicenter trial / Procedimento TRREMS (reparo transanal de retocele e mucosectomia retal com um grampeador circular): estudo multicêntrico prospectivo

CONTEXT: Since anorectocele is usually associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusceptions, it was developed a stapled surgical technique using one circular stapler. OBJECTIVE: To report the results of Transanal Repair of Rectocele and Rectal Mucosectomy with one Circular Stapler (TRREMS procedure) in the treatment of anorectocele with mucosa prolapse in a prospective multicenter trial. METHODS: It was conducted by 14 surgeons and included 75 female patients, mean aged 49.6 years, with symptoms of obstructed defecation due to grade 2 (26.7 percent) and grade 3 (73.3 percent) anorectocele associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusception (52.0 percent) and an average validated Wexner constipation score of 16. All patients were evaluated by a proctological examination, cinedefecography, anal manometry and colonic transit time. The TRREMS procedure consists of the manual removal of the rectocele wall with circumferential rectal mucosectomy performed with a circular stapler. The mean follow-up time was 21 months. RESULTS: All patients presented obstructed defecation and they persisted with symptoms despite conservative treatment. The mean operative time was 42 minutes. In 13 (17.3 percent) patients, bleeding from the stapled line required hemostatic suture. Stapling was incomplete in 2 (2.6 percent). Forty-nine patients (65.3 percent) required 1 hospitalization day, the remainder (34.7 percent) 2 days. Postoperatively, 3 (4.0 percent) patients complained of persistent rectal pain and 7 (9.3 percent) developed stricture on the stapled suture subsequently treated by stricturectomy under anesthesia (n = 1), endoscopic stricturectomy with hot biopsy forceps (n = 3) and digital dilatation (n = 3). Postoperative cinedefecography showed residual grade I anorectoceles in 8 (10.6 percent). The mean Wexner constipation score decreased significantly from 16 to 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSION: Current trial results suggest that TRREMS procedure is a safe and effective technique for the treatment of anorectocele associated with mucosa prolapse. The stapling technique is low-cost as requires the use of a single circular stapler.

CONTEXTO: Como a anoretocele está sempre associada a prolapso mucoso e/ou intussuscepção retal, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica grampeada, utilizando somente um grampeador mecânico. OBJETIVO: Demonstrar os resultados do estudo multicêntrico que realizou o tratamento cirúrgico de pacientes com anorretocele associado a prolapso mucoso, utilizando o reparo transanal da retocele e mucosectomia com grampeador circular mecânico. MÉTODO: Foram incluídos 75 pacientes, média de idade 49,6 anos, com sintomas de evacuação obstruída, apresentando escore médio de constipação de Wexner de 16 e diagnóstico de anorretocele grau II (26.7 por cento), grau III (73,3 por cento) associado a prolapso mucoso e intussuscepção (52 por cento). Todos foram avaliados com exame proctológico, defecografia, manometria anorretal e tempo de trânsito colônico. O procedimento cirúrgico foi realizado por 14 cirurgiões e consiste na remoção manual da parede do reto no local da retocele e mucosectomia circunferencial com um grampeador circular mecânico. O seguimento médio foi de 21 meses. RESULTADOS: Os pacientes apresentavam sintomas de evacuação obstruída, mesmo após tratamento clinico. O tempo operatório médio foi de 42 minutos. Houve sangramento transanal na linha de sutura em 13 (17,3 por cento) pacientes, sutura grampeada incompleta em 2 (2,6 por cento) e dor retal persistente em 3 (4,0 por cento). O tempo médio de internação hospitalar foi de 1 dia em 49 (65,3 por cento) e 2 dias em 34,7 por cento. Ocorreu redução na linha de sutura em 7 (9,3 por cento), sendo necessário estricturotomia cirúrgica sob anestesia (n = 1), utilizando "hot biopsy" (n = 3) e dilatação anal (3). Defecografia no pós-operatório demonstrou anorretocele residual grau I em 8 (10.6 por cento). O escore de constipação de Wexner reduziu 16 para 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSÃO: O resultado do estudo multicêntrico demonstrou que a técnica cirúrgica apresentada é segura e efetiva para tratamento da anorretocele associada a prolapso mucoso. Apresenta baixo custo pois utiliza um grampeador circular mecânico.

Apendicitis crónica en apéndice invaginado / Chronic appendicitis and complete appendiceal invagination. UC, CT and MRI findings

La invaginación apendicular es una rara entidad, y cuando se diagnostica generalmente se encuentra alguna causa predisponente asociada. (ej. tumores, mucoceles, etc.). Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 61 años de edad, que fue estudiada por presentar dolor abdominal recurrente, localizado en la fosa ilíaca derecha. Se realizaron varios estudios, colon por enema, colonscopía, tránsito de intestino delgado, ecografía, tomografía computada y resonancia magnética. Posteriormente la cirugía, y finalmente la anatomía patológica, confirmaron el diagnóstico de una invaginación apendicular, complicada con un proceso inflamatorio crónico. No se encontró causa apendicular que predisponga a la invaginación. La invaginación apendicular y la apendicitis crónica son infrecuentes, y más aún, su asociación. Además, en esta paciente no se halló ninguna lesión predisponente. Por estos motivos, creemos que se trata de una forma de presentación inusual de la invaginación apendicular, no comunicada hasta el momento actual

Hemorragia digestiva baja masiva / Massive lower digestive bleeding

La hemorragia digestiva baja es aquella que se produce distalmente al ángulo de Treitz y su severidad varia desde la perdida de sangre en forma crónica u oculta hasta el sangrado masivo; la hemorragia aguda y masiva es aproximadamente el 20 por ciento de toda la hemorragia gastrointestinal. Sus causas dependen de la edad; en los niños y adolescentes son mas frecuentes los polipos juveniles, el diverticulo de Meckel y la intususcepción; en cambio en los adultos predomina la enfermedad diverticular de colon, la angiodisplasia y las neoplasias; en nuestro medio se debe tener presente la TBC intestinal, la fiebre tifoidea y la amebiasis intestinal. El manejo de este sindrome agudo prioriza el tratamiento inmediato del shock y en segundo lugar, una vez que el paciente esta estabilizado hemodinamicamente, se produce el diagnostico de la causa de la hemorragia, para lo cual la historia clínica y el examen físico son importantes acompañados de los metodos de diagnóstico de urgencia: Proctosigmoidoscopia, colonoscopia, angiografia, y ó el uso de gammagrafia con Tecnecio radioactivo. La terapia definitiva incluye métodos endoscópicos y angiograficos de urgencia, o la cirugia de emergencia. La mortalidad es de 11 por ciento a 21 por ciento